保卫处校园视频监控资料查阅申请表

申请

查阅人

情况

姓   名

人员类别

学生□   教工□

其他□  

所在单位

联系电话

身份证

号码

学号（学生）/工资号（教职工）

申请查阅理由

（应含案情概况，证明材料附后，可另附纸）

查阅位置

查阅

时段           

 年   月   日   时   分    

到

     年   月   日   时   分    

查阅人承诺：

本人保证申请查阅理由属实；保守在查阅视频监控资料过程中获知的有关工作秘密和他人隐私，查阅过程中不拍照、不录像；承诺遵守国家、地方和学校关于公共安全视频图像信息系统信息资料的使用、保密制度，不违规向他人透露视频信息。若违反上述承诺，自愿承担相关法律责任。

申请查阅人签名：                                           年    月    日

以上各项内容由申请查阅人自行如实填写

申请查阅人所在单位意见

      签名：         （单位公章）        年    月    日

校区（园）保卫办值班干部初审

□同意查阅，仅反馈结果        □不同意查阅

□同意查阅，申请人可在指定人员陪同下在指定设备查看视频但严禁拍照、录像（含截图）

                                        签名：                             年    月    日

分管处领导审批

                                        签名：                             年    月    日

以下各项内容由监控报警中心值班人员如实记录

查阅操作人姓名

工号

查阅操作时间段

年   月   日   时    分    到    时    分        

查阅操作地点

查阅监控点位

查阅

时段           

 年   月   日   时   分    秒

到

  年   月   日   时   分    秒

监控设备编号

查阅事件的存储

是□     否□

存储

期限

    年   月   日 到   年   月   日

查阅操作人确认

        签名：                           年    月    日

校区（园）保卫办值班干部复核

        签名：                           年    月    日

备注